В Костромской областной суд

г. Кострома, ул. Скворцова, д.3

через ________________________________

районный суд г. Костромы/

Костромской области

от ____________________________________

(Ф.И.О. заявителя,

_______________________________________

его процессуальное положение

_______________________________________

место жительства или место нахождения, адрес)

ЧАСТНАЯ ЖАЛОБА

на определение __________________суда от «_____»______________ ___ г.

 по административному делу №______________

Определением __________________________________  районного суда от "____" _____________ 20___г. постановлено_____________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Я не согласен с определением суда, поскольку_______________________________

_____________________________________________________________________________

^{(указать мотивы, по которым заявитель считает обжалуемое определение необоснованным,}

_____________________________________________________________________________

^{привести подтверждающие доказательства)}

_____________________________________________________________________________.

 В соответствии со ст. ст. 313-314 КАС РФ

ПРОШУ:

Определение ________________________________________  районного суда от "____" _____________ 20___г. отменить (полностью или в части) и разрешить вопрос по существу.

Приложение:

1.  Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя (если жалоба подана представителем);

2. Документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в жалобе;

3.  Документ, подтверждающий направление или вручение другим лицам, участвующим в деле, копии частной жалобы и приложенных к ней документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд частной жалобы и приложенных к ней документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;

5.  Копии частной жалобы и приложенных к ней документов для других лиц,  участвующих в деле (в случае, если указанное лицо не направило данные документы другим лицам, участвующим в деле).

Дата    ____________________                               Подпись _____________