В Костромской областной суд

г. Кострома,  ул. Скворцова, д.3

От: __________________________________

      __________________________________

     __________________________________

     __________________________________

(процессуальное положение, Ф.И.О., адрес, телефон)

ЖАЛОБА

на решение по делу об административном правонарушении

Решением (указать наименование районного суда) от "_____" ________________20___г. оставлена без удовлетворения моя жалоба на
постановление (указать наименование органа, должностного лица) от "_____" _________________20___г., которым я был подвергнут  административному наказанию в виде (указать вид наказания) по ст. ______ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за то, что (указать существо административного правонарушения).

Считаю привлечение к административной ответственности (наложенное наказание) неправомерным, поскольку (указать основания).

На основании изложенного, руководствуясь ст.30.9 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

ПРОШУ:

Отменить (изменить) постановление (указать наименование органа, должностного лица, дату и номер) и решение (указать наименование районного суда, дату и номер).

Приложение:

1.Копия постановления.

2.Копия решения.

3.Доказательства, представляемые в подтверждение доводов жалобы.

Дата _________________                                          Подпись _____________________