В Костромской областной суд

г. Кострома, ул.  Скворцова,  д.3

через ________________________________

районный суд г. Костромы/

Костромской области

от ____________________________________

(Ф.И.О. заявителя,

_______________________________________

его процессуальное положение

_______________________________________

место жительства или место нахождения, адрес)

АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА

на решение __________________суда от «_____»______________ ___ г.

 по административному делу №______________

Решением ____________________ районного  суда г. Костромы (Костромской области) от "____" ______________20___ года постановлено:

_____________________________________________________________________________

(изложить существо постановленного судом обжалуемого решения)

_____________________________________________________________________________

Я не согласен с решением суда по следующим основаниям:

_____________________________________________________________________________ ___________

(указать, какие нарушения закона, по мнению заявителя, допущены судом.

_________________________________________________________________________________________

Если имеется ссылка на новые доказательства, то обосновать,

_________________________________________________________________________________________

что эти доказательства невозможно было представить в суд первой инстанции)

_____________________________________________________________________________

В соответствии со ст.ст. 295-299 КАС РФ

ПРОШУ:

Решение _________________________________________ районного суда от "____" ______________20___года отменить/изменить (полностью или в части).

Принять по делу новое решение, которым ________________________________________.

(Или: направить административное дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции).

 Приложение:

1. Квитанция об уплате госпошлины (если не освобождены от уплаты);

2.  Доверенность или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя (если жалоба подана представителем);

3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в жалобе;

4.  Документ, подтверждающий направление или вручение другим лицам, участвующим в деле, копий апелляционных жалобы и приложенных к ней документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд апелляционной жалобы и приложенных к ней документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;

5.  Копии апелляционной жалобы и приложенных к ней документов для других лиц,  участвующих в деле (в случае, если указанное лицо не направило данные документы другим лицам, участвующим в деле).

Дата__________________                          Подпись____________________